מחקרים

התינוק לא מפסיק לבכות: על תסמיני קוליק, האבחון וניהול הטיפול

קוליק, מצב נפוץ בתינוקות עד גיל שלושה-ארבעה חודשים, עלול לגרום למצוקה רבה לתינוק ולהורים. מה הן הסיבות להתפתחות קוליק וכיצד ניתן להקל על התינוק ועל הוריו

בכי מתמשך בתינוקות, בכי יתר על המידה, מהווה את אחת הבעיות הנפוצות בתחילת החיים. התופעה מכונה "קוליק" והיא גורמת למצוקה רבה לתינוק עצמו, להורים ולרופאים המטפלים. לעתים קרובות ההורים חושבים ש"קוליק" הוא ביטוי של מחלה או סמן לטיפול לא נכון בתינוק. עם זאת, לרוב קוליק הוא מצב שפיר אשר חולף עם הזמן.

ההגדרה הקלינית של קוליק כוללת בכי ללא סיבה ברורה הנמשך שלוש שעות או יותר ביום, שלושה ימים בשבוע או יותר בתינוקות בריאים בני פחות מחמישה חודשים, ללא חום או מחלה ועם עלייה תקינה במשקל.

ההימצאות של קוליק בתינוקות נעה בין 8%-40% כתלות בקריטריונים ששימשו לאבחנה במחקר והשיעור בתינוקות ממין זכר ונקבה הוא דומה. שיעור דומה נמצא בקרב תינוקות יונקים ובקרב ניזוני תמ"ל. כמו כן, לא נמצא כי להנקה או לידה במועד יש השפעה על הסיכון לפתח קוליק.

קיימות כמה אטיולוגיות שהוצעו על ידי חוקרים שונים בנוגע לסיבה להתפתחות קוליק:

סיבות גסטרואינטסטינליות:

  • חוסר בשלות של מערכת העיכול – תיאוריה זו גורסת כי חוסר בשלות של מערכת העיכול גורם לבעיה בספיגה של פחמימות במעי הדק ולייצור גז על ידי חיידקי מערכת העיכול.
  • שינויים בפלורת המעי – שינויים בפלורת המעי יכולים להוות אטיולוגיה להתפתחות קוליק בילדים. מספר מחקרים תצפיתיים הראו שוני בפלורת המעיים בין ילדים עם וללא קוליק ובפרט נוכחות של חיידקי Klebsiella, יColi,יLactobacillus. מספר מחקרים הראו רמות קלפרוטקטין מוגברות בתינוקות עם קוליק לעומת תינוקות ללא קוליק. קלפרוטקין הוא סמן של הסננה נויטרופילית של מערכת העיכול. מחקרים נוספים הדגימו רמות מופחתות של קלפרוטקטין בצואה כאשר תסמיני הקוליק פחתו או בתגובה לטיפול עם החיידק L.reuteri. טכניקת האכלה לא נכונה – האכלת יתר על רקע של בכי ממושך וקושי בהרגעת התינוק ובזיהוי הסיבה לבכי או האכלה שאינה מספקת כמו גם בליעת אוויר, בעיקר באלה שניזונים מבקבוק.
  • אי סבילות לחלבון חלב פרה – לא הוכח כי קיים קשר חד משמעי בין אי סבילות לחלבון חלב פרה לקוליק אך ייתכן שיש תת קבוצה של תינוקות שתסמיניהם נגרמים על ידי רגישות לקזאין או לחלבון מי גבינה (Whey).

סיבות ביולוגיות:

  • עיכוב במוטיליות של מערכת העיכול – בשל חוסר בשלות הקשור לעצבוב המוטורי.
  • רמות סרוטונין מוגברות – מחקר בודד הראה רמות מוגברות של f 5-hydroxy-3-indole acetic acid, מטבוליט של סרוטונין, בשתן של תינוקות עם קוליק לעומת תינוקות ללא קוליק.
  • חשיפה לטבק וניקוטין – מספר מחקרי עוקבה הראו כי עישון של האם בהריון או לאחר הלידה או שימוש בתחליפי ניקוטין קשור בסיכון מוגבר לקוליק.
  • צורה מוקדמת של מיגרנה – מחקר פרוספקטיבי הראה כי מיגרנה ללא אאורה היתה יותר נפוצה במתבגרים שסבלו מקוליק לעומת מתבגרים ללא קוליק בתקופת הינקות.

קיימים מספר מאפיינים היכולים לסייע באבחנה בין קוליק לבין בכי "רגיל":

  • אופי התקפי – לעתים קרובות הבכי בקוליק הוא התקפי עם מועד התחלה וסיום ברורים. התחלת הבכי לא קשורה למעשי התינוק טרם תחילת הבכי. לעתים קרובות ההתקפים מופיעים בשעות הערב.
  • הבכי בקוליק חזק יותר ובעל צליל גבוה יותר. לעתים קרובות נשמע כאילו התינוק "צועק" כתוצאה מכאבים ולא בוכה.
  • היפרטוניה – הבכי בקוליק לעתים מלווה בסומק בפנים, בחיוורון פריפרי, בכיווץ רגליים ואצבעות והקשתה של הגב.

הערכת תינוק עם קוליק

הערכת התינוק עם חשד לקוליק צריכה לכלול לקיחת אנמנזה מפורטת הכוללת הרגלי אכילה, יציאות ושינה, רקע מיילדותי ובכלל זה גורמי סיכון לספסיס כדוגמת פקיעת קרומים מוקדמת, חום באם ונשאות ל-GBS. יש לשאול שאלות ספציפיות לגבי הבכי, כדוגמת: מועד הבכי (לרוב אמור להיות בערב), מהו משך הבכי, האם הוא נרגע לאחר ארוחה, כיצד את/ה מרגיש כאשר התינוק בוכה, האם וכיצד הקוליק משפיע על המשפחה.

יש לבצע בדיקה גופנית מדוקדקת הכוללת הסתכלות על התינוק בזמן התקף בכי, צפייה בטכניקות ההרגעה של ההורים, הערכת טמפרמנט התינוק ותגובה לגירויים. כמו כן, יש לבצע מעקב אחרי עקומת הגדילה על מנת לאתר סטיות מהנורמה. יש לבצע הערכה לסיבות אחרות לבכי ממושך בילדים כמו:

  • הזנה בלתי מספקת.
  • שלילת לשון קשורה.
  • בדיקת עיניים לשלילת גופים זרים, פגיעה בקרנית, גלאוקומה של הילדות ודמם רשתית.
  • בדיקת אוזניים לשלילת אוטיטיס מדיה.
  • הערכה קרדיווסקולרית לאיתור סימני אי ספיקת לב כדוגמת טכיקרדיה, S3 וטכפינאה.
  • בדיקת הבטן לרגישות, נוקשות, העדר פעילות מעיים.
  • בדיקת הפרינאום לתפרחת חיתולים, תסביב אשך, פיסורות אנליות ובקעים מפשעתיים.
  • יש לבצע הערכת עור ושלד לאבחון טראומה או זיהום.

אבחנה מבדלת לקוליק

האבחנה המבדלת של קוליק היא רחבה וכוללת מצבים אחרים היכולים לגרום לבכי ממושך. למעשה, כל מחלה או מצב רפואי יכולים לגרום לתסמינים דמויי קוליק:

  • טכיקרדיה, טכיפנאה חיוורון וכחלון יכולים להעיד על אי ספיקת לב.
  • פטכיות או המטומות יכולות להעיד על זיהום או חבלה.
  • היפוטוניה יכולה להעיד על מחלה נוירומוסקולרית, על הפרעה במערכת העצבים המרכזית או על מחלה מטבולית.
  • מרפס מלא יכול להעיד על מנינגיטיס ומצבים אחרים הקשורים בלחץ גולגולתי מוגבר.
  • משקל לא תקין יכול להעיד על בעיות הזנה ו/או ספיגה.
  • הקאות מרתיות או הקאות קשתיות יכולות להעיד על חסימת מעיים כתוצאה מסטנוזיס פילורי או וולווולס.
  • צואה דמית יכולה להעיד על קוליטיס כתוצאה מרגישות לחלבון חלב פרה או סויה, פיסורות אנליות או התפשלות מעי.

לרוב קוליק משתפר וחולף עם הזמן. במטה אנליזה שכללה 8,690 ילדים קוליק תועד ב-17%-25% מהילדים בני פחות משישה שבועות, 11% מהילדים בגיל 8-9 שבועות ו-0.6% בילדים בני 10-12 שבועות.

הטיפול בקוליק

הטיפול בקוליק צריך להיות מותאם אישית לפי האנמנזה, הבדיקה הגופנית ומאפייני המשפחה של התינוק. תמיכה בהורים מהווה נדבך מרכזי בניהול של קוליק. היבטים חשובים של התמיכה וחינוך ההורים כוללים:

  • הסבר כי קוליק הוא מצב שכיח שלרוב עובר עד גיל 3-4 חודשים.
  • עידוד ההורים כי התינוק אינו חולה.
  • הסבר כי הקוליק אינו נגרם על ידי פעולות שההורים עושים או לא עושים ואינו סימן של דחיית ההורים על ידי התינוק.
  • עידוד ההורים לשמור על התינוק לסירוגין על מנת "להתרענן".
  • הסבר על כך שתחושות של כעס, ייאוש ואשמה הן נורמליות.

התערבויות קו ראשון

התערבויות קו ראשון בקוליק כוללת שינויים בשיטת ההאכלה או התנסות במספר שיטות הרגעה שונות.

שיטות האכלה – ניתן לנסות להאכיל את התינוק כאשר הבקבוק במצב מאונך תוך סיוע לתינוק לבצע גיהוקים תדירים. שיטה זו יכולה להפחית את בליעת האוויר על ידי התינוק. בנוסף, ניתן להשתמש בבקבוק ייעודי עם שקית מעיכה המפחית את בליעת האוויר.

שיטות הרגעה – ניתן להשתמש בשיטות ההרגעה הבאות תוך ניסוי וטעייה והמשך שימוש בשיטות שמצליחות להרגיע את התינוק. יש לציין כי שיטות אלו אינן מוכחות מחקרית אך הן אינן יקרות, ככל הנראה אינן מזיקות ויכולות להפחית את החרדה מצד ההורים.

  • שימוש במוצץ.
  • החזקת התינוק במנשא קדמי.
  • אחיזתו באופן שבו בטנו מונחת על זרוע יד ההורה בעוד פניו מופנות הצידה ורגליו וידיו משתלשלות מטה (תנוחה המוכרת להורים בשם "נמר על עץ").
  • נענוע עדין של התינוק מצד לצד או השמתו בנדנדה ייעודית לתינוקות.
  • הפחתת גירוי חזותי על ידי שהייה במקום חשוך ושקט.
  • אמבט עם מים חמימים.
  • ליטוף עדין של בטן התינוק.
  • השמעת הקלטה של קולות לב.
  • השמעת "רעש לבן".
  • טיול עם התינוק בעגלה או ברכב.

התערבויות נוספות במידה שהתערבויות קו ראשון אינן מסייעות:

בתינוקות יונקים, ניתן לנסות לבצע שינוי תזונתי אצל האם כך שתצרוך פחות מזונות אלרגניים כדוגמת חלב פרה, ביצים, אגוזים וחיטה.

בתינוקות הניזונים מפורמולה אפשר לנסות ולתת לתינוק פורמולה על בסיס חלבון מפורק באופן מלא (extensive hydrolysate formula) או תמ"ל מסוג קומפורט המכיל רכיבים התורמים לעיכול קל יותר כדוגמת הרכב פחמימות דל / מופחת לקטוז .לרוב, אם תהיה תגובה חיובית לפורמולה זו, היא תתרחש בתוך 48 שעות.

פרוביוטיקה – למרות שתוצאות הטיפול עם פרוביוטיקה אינן חד משמעיות, מספר מחקרים הדגימו כי שימוש בפרוביוטיקה המכילה את החיידק L.reuteri עשוי לשפר תסמיני קוליק. שימוש בחיידק זה במודל חיה הוביל לשיפור באיזון של פלורת החיידקים של המעי, בתנועתיות המעי ובהפחתה של חדירות היתר של המעי, מה שיכול ללמד על מנגנוני הפעולה שלו. מטה-אנליזה גדולה של מחקרים שבוצעו בתינוקות מצאה כי L.reuteri מפחית זמן בכי לעומת טיפול אינבו, בעיקר בתינוקות יונקים, אך לא רק והטיפול אינו כרוך בתופעות לוואי.

תוצאים ארוכי טווח

טמפרמנט והתנהגות – יש מחקרים סותרים לגבי ההשפעה של קוליק על בעיות התנהגות בהמשך החיים. בעוד שמספר מחקרים הראו שתינוקות שסבלו מקוליק נמצאים בסיכון מוגבר לפתח התקפי טנטרום בגילאי 3-4 שנים, מחקרים אחרים הראו כי רזולוציה של קוליק עד גיל חצי שנה לא קשורה בבעיות התנהגות כלשהן.

אסתמה ואטופיה – מחקרים שונים הדגימו תוצאות סותרות בנוגע לקשר בין אסתמה ואטופיה לקוליק.

לא נמצא קשר בין קוליק לפגיעה בהתפתחות קוגניטיבית.

נושאים קשורים:  מחקרים,  קוליק,  תסמינים,  אבחנה,  ניהול,  טיפול,  אבחנה מבדלת,  Infantile Colic